Le canal carpien est délimité par la deuxième rangée des os du carpe et le rétinaculum des fléchisseurs. Dans ce canal cheminent les tendons du long fléchisseur du pouce et ceux des fléchisseurs communs (profonds et superficiels) ainsi que le nerf médian. Toute élévation de la pression intracanalaire, quelle qu'en soit l'origine (processus expansif par un angiome ou un lipome, ?dème inflammatoire, cals vicieux hypertrophiques?), entraîne une compression du nerf médian à l'origine des troubles fonctionnels. Le syndrome peut être unilatéral ou bilatéral, plus marqué du côté de la main dominante.
Diagnostics positif, différentiel et étiologique du syndrome du canal carpien
Les motifs de consultation du patient sont représentés par des douleurs nocturnes ou matinales, des sensations à type de brûlure, de picotement ou de fourmillement dans le territoire d'innervation du médian (la face palmaire des trois premiers doigts et la moitié externe du quatrième doigt) : ce sont les dysesthésies, hypoesthésies ou acroparesthésies. Ces troubles sont accompagnés de sensations de maladresse dans les gestes du quotidien (conduire, tenir le téléphone, tenir le journal entre le pouce et l'index?). Le déficit moteur de l'opposition pouce-index ainsi que l'atrophie thénarienne sont en général des signes tardifs. Il faut alors rechercher les signes spécifiques au syndrome : le signe de Tinel (paresthésies à la percussion palmaire du carpe), ainsi que le signe de Phanel (hyperflexion douloureuse du poignet). La sévérité du déficit moteur à l'antépulsion contrariée peut être chiffrée, mais ce signe n'est pas pathognomonique de la pathologie. L'électromyographie confirme le diagnostic et permet de situer le lieu de compression du nerf médian, mais un examen électrique normal n'exclut en rien ce syndrome. Avant de fixer le diagnostic de syndrome du canal carpien, il faut éliminer les autres causes de douleurs au niveau du poignet, à savoir : le syndrome du défilé thoracobrachial, le syndrome du muscle rond pronateur, les neuropathies périphériques, toute atteinte de C6 et C7 ou du nerf interosseux.
Parmi les étiologies médicales du syndrome du canal carpien, on retrouve surtout les changements hormonaux de la femme (durant la grossesse ou à la ménopause), les dépôts amyloïdes favorisés par la dialyse rénale et l'obésité du sujet jeune, le diabète, la compression par les ostéophytes d'une polyarthrite rhumatoïde, les ténosynovites. Parmi les causes mécaniques, on retiendra en premier lieu la compression mécanique du nerf médian par cal osseux hypertrophique suite à une fracture ancienne du poignet, et les microtraumatismes répétés sur le poignet (certaines activités manuelles, l'utilisation d'un marteau-piqueur chez l'ouvrier?) ou plus banalement l'inconfort dû à une négligence ergonomique de l'agencement d'un bureau, la disposition de la souris d'ordinateur par exemple.
La prise en charge thérapeutique et chirurgicale du syndrome du canal carpien
On prescrira en premier lieu le repos (sous orthèse nocturne), associé à un traitement pharmacologique à base de diurétique et d'anti-inflammatoire. L'infiltration locale de corticoïdes ne semble être qu'un traitement symptômatique (limité d'ailleurs à trois injections par an). Il est souvent nécessaire d'envisager la chirurgie (endoscopique ou à ciel ouvert) par neurolyse (c'est la libération du nerf médian au niveau du canal par section du retinaculum des fléchisseurs). La récupération est presque totale après un repos postopératoire de la main de 15 jours à 1 mois et le cas de récidives est exceptionnel.
